Big pharma silnie potrzebuje więcej jawności

Udaje się jej wykorzysty­wać społeczeństwo po części dzięki niezwykłej tajności. Firmy farmaceuty­czne odkrywają bardzo mało z najważniejszych aspektów swego biznesu. A przecież w odróżnieniu od innych branż zależą one od społeczeństwa dającego im mnóstwo specjalnych przywilejów – takich jak dostęp do badań finansowanych przez NIH, długie okresy monopolu rynkowego, rozliczne ulgi podatkowe niemal gwarantujące zysk. Z powodu tych specjalnych przywile­jów i znaczenia produktów dla zdrowia publicznego, jak również faktu, iż rząd jest wielkim nabywcą, przemysł farmaceutyczny powinien być uważany za zakład użyteczności publicznej. Jego księgi powinny być otwarte.

Powinniśmy dokładnie wiedzieć, ile firmy farmaceutyczne wydają na R&D i na co, nie tylko na cały program, ale także na poszczególne leki.

Oddzielnie na działania przedkliniczne, kliniczne i rynkowe. Wydatki na badania kliniczne powinny być podzielone na poszczególne fazy, w tym fazę IV. Powinniśmy wiedzieć, ile firmy wydają na badania marketingowe i z jakich budżetów.

Ogromna czarna skrzynka zwana „marketing i zarządzanie” też musi być otwarta. Dokąd te dziesiątki miliardów dolarów rzeczywiście idą? Ile na kompensaty dla zarządu? Ile dla pracowników? Ile na edukację lekarzy i pacjentów? Wszystkie te kategorie powinny być rozłożone na składniki. Społeczeństwo ma prawo znać je szczegółowo, bo te wydatki powodują ogromne podwyższenie cen.

O reformie systemu cen będzie mowa poniżej, ale tu trzeba powiedzieć, że ceny są również częścią sekretów przemysłu. Jest niezwykle trudno ustalić, ile w danej chwili poszczególni nabywcy płacą za leki. Firmy far­maceutyczne publikują średnie ceny hurtowe (AWP – average wholesale prices), w założeniu ceny rekomendowane hurtownikom, by je fakturowali aptekom. Ale w praktyce te średnie ceny niewiele znaczą. Różni klienci muszą płacić różne ceny. Ich wysokość bywa przesłonięta dyskontami i rabatami. Ceny zbliżone do AWP plus marża aptekarza są płacone prze­ważnie przez pacjenta nieubezpieczonego, choć i w tym przypadku ceny w aptekach różnią się. Większość spraw sądowych dotyczyło oszukiwa­nia Medicaid lub Medicare zawyżaniem ceny, nieraz w połączeniu z łapówkami dla lekarzy albo dyrektorów PBM-ów (pharmacy benefit man­agers). Tylko dzięki sekretności, skomplikowaniu i wielkiej zmienności porozumień cenowych firmy farmaceutyczne mogą radzić sobie z oszuki­waniem największego klienta – rządu – oraz eksploatowaniem nabywców indywidualnych nie mających siły przetargowej.

Ustalić rozsądny i jednolity system cen
Ceny leków powinny być nie tylko czytelne (transparentne), lecz uza­sadnione, oraz jednakowe dla wszystkich nabywców. Istniejące obecnie wielkie zróżnicowanie cen, płacenie najwyższych cen przez ludzi najsłab­szych jest nie w porządku. Ceny powinny być regulowane tak, by leki były ogólnie dostępne. Nawet przy znacznie niższych cenach zyski będą nadal bardzo wysokie, kiedy zostanąznacznie zredukowane wydatki marketingowe. Skoro największym nabywcą leków na receptę jest państwo, rząd mógłby negocjować i ustalać ceny dla wszystkich, podobnie jak to się robi w innych rozwiniętych krajach. Dla ludzi zbyt biednych, by móc zapłacić za potrzebny lek, powinny być subsydia, ale ceny takie same. Jednolite ceny zapobie­gałyby obecnemu chaosowi służącemu jako przykrywka nadużyciom, łapówkom, oszustwom cenowym. Byłoby też pożądane, by ceny w Stanach Zjednoczonych były takie same jak w innych krajach rozwiniętych.

To nie znaczy, że ceny w innych krajach powinny wzrosnąć do poziomu cen w USA, jak postulował były komisarz FDA, Mark McCellan, najwyraźniej popierany przez administrację Busha. Opierając się na pełnej wiedzy o zyskach i wydatkach, powinniśmy zmierzać w stronę rozsądnej ceny. Prze­mysł i jego apologeci głoszą, że Amerykanie płacą wyższe ceny, by pokryć koszty R&D, ale to nie uwzględnia faktu, że wielkie firmy są zyskowne na całym świecie i ich całkowite zyski przekraczają ich całkowite wydatki na R&D. Zyski big pharmy sątrzy do sześciu razy większe od zysków innych firm w Fortune 500.

Nowelizując ustawę o Medicare w 2003 r. polityka państwa poszła dokładnie w odwrotnym kierunku niż potrzeba do rozsądnego hamowa­nia cen. System refundacji leków wyraźnie zabrania służbie Medicare wykorzystywania jej siły zakupu do targowania się. To postanowienie było równoznaczne z wystawieniem wielomiliardowego czeku podpisanego przez podatników na rzecz big pharmy. Wydatki na leki szybko wzrosną, by przekroczyć wartość refundacji. Gorzej, te pieniądze rozdzielane między firmy farmaceutyczne, PBM-y i prywatnych ubezpieczycieli będą musiały być ściągnięte z podatników, a najprawdopodobniej uzyskane przez obcię­cie innych usług Medicare. Ta ustawa powinna być zniesiona i zastąpiona prostym postanowieniem gwarantującym wszystkim podopiecznym Medi­care właściwe pokrycie kosztu leków przy zastosowaniu medycznie uza­sadnionego receptariusza i negocjowanych przez rząd płatności.

Uwagi końcowe
Leki są podstawową częścią opieki medycznej. Ludzie potrzebują no­wych dobrych leków po rozsądnej cenie. Tymczasem przemysł farmaceu­tyczny nie zaspokaja tej potrzeby. Poszerza się przestrzeń pomiędzy re­toryką i praktyką. Wiedziony żądzą zysku przemysł wydaje się niemal cał­kowicie zorientowany na ostateczną samodestrukcję. Jego obecny spo­sób działalności jest nie do zniesienia. Bogactwo i potęga big pharmy pozwoliły jej dokooptować sobie zarówno rząd federalny jak i zawody me­dyczne, ale wcześniej, czy później, to się musi zmienić. Refundacja leków przez Medicare wspomoże przemysł na jakiś czas, ale nie na zawsze. Ci którzy płacą za leki – rząd, ubezpieczyciele i chorzy – po prostu nie mają pieniędzy na dalsze utrzymywanie przemysłu w jego obecnym kształcie. I społeczeństwo jest niezadowolone.

Myśląc o reformie należy przeanalizować poszczególne funkcje prze­mysłu. Co robi dobrze, co źle, a czego w ogóle nie powinien robić. Prze­mysł rzekomo odkrywa, opracowuje, bada, produkuje, dystrybuuje i pro­muje leki. Widzimy, że przyczynia się do odkryć i wczesnych etapów op­racowania leków znacznie mniej, niż sobie przypisuje, ale w zamian do­żywia NIH, uniwersytety i małe firmy w kraju i za granicą. Może powinniś­my po prostu zaakceptować ten fakt. Ale wówczas nie ma sensu konty­nuować nagradzania big pharmy tak, jak gdyby była wielkim źródłem in­nowacji. Badania kliniczne mogłyby być nadal inicjowane i zlecane przez przemysł, ale powinny być prowadzone na odległość, najlepiej w Instytu­cie Badań Leków. Przemysł nie powinien odgrywać żadnej roli w eduko­waniu lekarzy. Co przemysł mógłby robić bardzo dobrze po reformie, to przekształcać w leki obiecujące substancje lecznicze, produkcję, dystry­bucję i rozsądny marketing. To osadziłoby przemysł w rzeczywistości, któ­ra jest bardzo różna od jego wyobrażeń.

Powinniśmy pamiętać, że wiele z tego, co wiemy o przemyśle farma­ceutycznym jest mitem stworzonym przez ogromny aparat do public rela­tions (samoreklamy). Przedstawiam w tej książce najważniejsze wątki te­go mitu: twierdzenie, że ceny big pharmy odzwierciedlają koszty R&D, że big pharmajest innowacyjna, że jest promiennym przykładem amerykań­skiej, wolnej przedsiębiorczości. Jak widzimy, ten przemysł wydaje obec­nie dużo więcej na marketing i zarządzanie niż na R&D. Nie jest innowa­cyjny. Żyje z przywilejów rządowych, z ochrony przed konkurencją. Zna­jomość tych prawd może nas skutecznie uodpornić na groźbę, którą prze­mysł farmaceutyczny szermuje: „Dajcie nam wszystko, co chcemy, albo będziemy musieli zaniechać robienia cudownych leków”.

W końcu, w tym rozdziale, sugerowałam, jak przemysł powinien być zreformowany. Te sugestie nie były pomyślane jako wyczerpujące, ale mające do czynienia w moim mniemaniu z najważniejszymi problemami. Jak powiedziałam na początku, niemal wszystkie miałyby prowadzić do lepszych leków po niższych cenach. Większość zmian można by doko­nać prostą parlamentarną legislacją. Oto dokąd się dochodzi. Wasi przed­stawiciele (posłowie) w Kongresie nie zboczą daleko od przemysłowego scenariusza, dopóki wy nie zmusicie ich do tego. Widzieliśmy przykrą de­monstrację tej prawdy ustawą o zmianie Medicare w 2003 r. dokonaną na zlecenie i potrzeby big pharmy. Wasi przedstawiciele (posłowie) przeciw­stawią się przemysłowi tylko wtedy, gdy tego zażądacie. Staram się uz­broić Was w fakty. Tak, przemysł farmaceutyczny ma ogromne fory, ale to, co w końcu liczy się najwięcej, to zgodna presja publiczna.

Piśmiennictwo:Jest bardzo bogate, na 20 stronach – patrz na końcu tego suplementu w witrynie Internetowej „Aptekarza”.